Hur dokumenterar man smärta

Smärta är alltså en personlig upplevelse som inte kan påvisas eller uteslutas med objektiva metoder. Det är därför meningslöst att ifrågasätta en patients smärtupplevelse; patienterna upplever ett sådant ifrågasättande som kränkande. Smärta kan förekomma utan att det är möjligt att påvisa någon vävnadsskada. Det är viktigt att skilja på akut och långvarig smärta. Vid akuta smärttillstånd är det ofta lättare att fastställa en sannolik smärtorsak och ordinera en verksam behandling. Den långvariga smärtan kan inte betraktas som akut smärta utsträckt i tid eftersom andra smärtmekanismer är verksamma. Den långvariga smärtan är i regel multifaktoriell och innebär i många fall en terapeutisk utmaning. Nociceptiv smärta har samband med vävnadsskada eller -irritation. Den uppstår genom retning av nociceptorer belägna i hud, muskulatur, benhinnor, inre organ och många andra vävnader. Smärtsignalen leds genom A-delta- och C-fibrer till ryggmärgens bakhorn där omkoppling sker till andra ordningens neuron.

Den spinala transmissionen sker i huvudsak via två banor, som båda passerar talamus. Den laterala av dessa leder signaler till hjärnbarkens gyrus postcentralis som svarar för smärtans sensoriskt—diskriminativa karaktär intensitet, lokalisering. Den mediala banan avger grenar till bl a hypotalamus, limbiska systemet och prefrontala kortex. Förbindelsen med hypotalamus ger förutsättningar för de autonoma reaktioner som hör till smärtstimuleringen Figur 1. Aktivering av strukturer i det limbiska systemet svarar för smärtans emotionella—affektiva komponenter ångest, rädsla, stress medan aktivitet i den främre hjärnbarken avspeglar de kognitiva—evaluerande komponenterna orsak—betydelse. Neuropatisk smärta kan uppstå vid skador på sensoriska nerver eller i centrala nervsystemet. Orsaken till skadan kan vara t ex mekanisk, toxisk eller infektiös. Skadade axoner kan ge upphov till ektopisk impulsbildning som kan förorsaka parestesi, dysestesi och smärta i nervens försörjningsområde.

Skadade nerver har ökad känslighet för mekaniska stimuli vilket utnyttjas i klinisk diagnostik vid t ex påvisande av karpaltunnelsyndrom med hjälp av Tinels tecken perkussion över skadad nerv ger utstrålande smärta eller utförande av Lasègues test. Senare års smärtforskning har visat att överföring och bearbetning av smärtsignalerna från deras ursprung i nociceptorerna eller skadade nervtrådar är en dynamisk och synnerligen komplex process 2. Smärtsignalerna kan genom olika mekanismer såväl förstärkas som dämpas. Vid vävnadsskada frisätts ett stort antal ämnen, t ex prostaglandiner , serotonin och bradykinin i skadeområdet vilket bl a ger upphov till en inflammatorisk reaktion och sensitiserar nociceptorerna så att tröskeln för smärtperception sänks perifer sensitisering. Ihållande nociceptivt inflöde medför en rad händelser i ryggmärgens bakhorn, bl a frisättning av olika neuropeptider. Det sker också en aktivering av s k NMDA N-metyl-D-aspartat -receptorer som medför ett ökat kalcium inflöde vilket förorsakar en kraftigt ökad retbarhet av sekundärneuronet.

Det sker även strukturella förändringar såsom uppreglering av vilande synapser. Dessa händelser medför en ytterligare sänkning av tröskeln för smärtperception, en ökning av perceptiva fält, dvs en spridning av smärtan utanför det primärt skadade området och att det s k wind-up-fenomenet uppträder. Det sistnämnda innebär att upprepad nociceptiv stimulering med oförändrad intensitet leder till successivt ökande smärtsvar. Händelserna i ryggmärgens bakhorn sammanfattas under begreppet central sensitisering. Sannolikt sker förändringar även på högre nivåer i centrala nervsystemet men detta är otillräckligt utforskat. Den tidiga hyperexcitabiliteten är ofta övergående om den nociceptiva stimuleringen upphör, men fortsatt eller upprepad perifer nociception kan medföra en kvarstående sensitisering. Genetiska men även kognitiva och emotionella faktorer kan ha betydelse för risken att utveckla bestående central sensitisering 3. Centrala nervsystemet har i huvudsak tre system för att balansera och hämma inkommande smärtsignaler.

Den spinala grindteorin formulerades på talet. Sensorisk stimulering medför aktivitet i A-beta-fibrer vilket leder till en hämning av den nociceptiva signalöverföringen i bakhornet. På talet kunde man isolera neuropeptiderna endorfin och enkefalin och påvisa specifika receptorer för dessa i den grå substansen runt akvedukten PAG. Vid akut smärta frisätts endorfiner i PAG som aktiverar nedåtgående bansystem med kraftigt hämmande effekt på den nociceptiva signaltransmissionen i bakhornet. Man har senare kunnat påvisa att också serotonin och noradrenalin är aktiva i systemet. Ett tredje system är DNIC diffuse noxious inhibitory control. Systemet består av en spino-bulbo-spinal feed-backslinga och innebär minskad aktivitet i vissa smärtledande neuron i ryggmärgen vid ospecifik smärtstimulering var som helst på kroppen. Det finns belägg för att störningar i den nedåtgående smärthämningen är en väsentlig mekanism vid långvariga smärttillstånd, t ex vid fibromyalgi 4.

Inflammationen vid vävnadsskada kan behandlas med medel som hämmar prostaglandinsyntesen COX-hämmare. Därigenom motverkas perifer sensitisering. Antiepileptiska medel kan användas för att minska ektopisk impulsbildning vid nervskada. Medel som hämmar funktionen hos vissa typer av kalcium kanaler i CNS vissa antiepileptika kan användas för att neutralisera effekten av NMDA-receptoraktivering. Den endogena smärthämningen kan förstärkas av opioider men även av serotonin- och noradrenalin återupptagshämmande medel antidepressiva. Grunden för all smärtbehandling är en smärtanalys vars syfte är att fastställa vilken eller vilka smärtmekanismer som ger upphov till smärtan. Som underlag för analysen används anamnes, kroppsundersökning och en smärtteckning Figur 2. Smärtteckningen består av en kroppsschablon, eventuellt kompletterad med särskilda bilder för huvud och hand. På schablonen ritar patienten in de smärtande områdena vilket ger läkaren en betydligt bättre översikt än när patienten pekar på sin egen kropp.

Teckningen kan dessutom skannas in i journalsystemet och användas för senare jämförelse och utvärdering. Smärtan uppkommer genom skador i centrala nervsystemet. Exempel: stroke, MS. Exempel: fibromyalgi, långvarig smärta efter pisksnärtskada. Smärta som uppkommer av enbart psykiska orsaker. Exempel: djupa depressioner, vissa psykoser. Traditionellt indelas smärta utifrån sin genes i nociceptiv, neuropatisk, psykogen och idiopatisk smärta. Med anledning av de framsteg som har gjorts inom smärtforskningen har den indelningen på senare tid utsatts för kritik 5. Många av de långvariga smärttillstånden klassificeras enligt den äldre indelningen som idiopatiska vilket knappast är relevant eftersom vi idag vet en hel del om mekanismerna bakom långvarig smärta. En alternativ indelning har föreslagits och används idag på vissa håll i Sverige Faktaruta 1 6. Med hjälp av smärtanalysen, övriga anamnestiska data och eventuell kompletterande utredning fastställs en smärtdiagnos.

Smärtdiagnosen utgör grunden för behandling, men också för att ge patienten en förklaring till smärtan och en bedömning av prognosen. Om patienten får en förklaring som känns rimlig och som hon känner att hon kan tro på minskar den ångest som alltid är förknippad med smärta. Chansen är då också större för att behandlingen blir framgångsrik 7. När det gäller att skatta smärtans intensitet hos den enskilda patienten kan man ha nytta av en VAS-sticka Figur 3. På stickans andra sida kan behandlaren avläsa ett siffervärde mellan 0 och 10 som motsvarar skattningen. Stickan kan användas för att t ex utvärdera effekten av insatt behandling. Patienter med långvariga smärttillstånd skattar ofta sin smärta högt. Det är rimligt att tolka fenomenet så, att patienterna lägger in en hel del av den oro och frustration som ofta följer med sådana tillstånd i skattningen. Det finns anledning att kommentera begreppet smärttröskel eftersom det ofta ger upphov till missförstånd mellan läkare och patient.

Smärttröskel för perception, perceptionströskel, innebär den lägsta stimulansnivå där patienten uppfattar ett stimulus som smärtsamt. Smärttröskel för tolerans, toleranströskel, innebär den stimulansnivå som medför den högsta smärta patienten kan tolerera. Vid akuta smärttillstånd är perceptionströskeln ofta sänkt lokalt pga perifer sensitisering medan toleranströskeln är oförändrad eller eventuellt sänkt. Refererad smärta innebär att smärtan uppfattas komma från ett annat område än skadeområdet. Fenomenet beror på att smärtnervtrådar konvergerar på ryggmärgsnivå så att smärtsignaler från t ex ett visst hudområde och ett inre organ fortleds i samma sekundärneuron. Hjärnan kan då ha svårt att lokalisera smärtans ursprung. Refererad smärta kan också utlösas från somatiska strukturer såsom muskler, periost och ärrvävnad. Smärtan följer i dessa fall inte några enkla dermatomgränser utan kan ibland följa muskelns förlopp. Fenomenet är karaktäristiskt för det myofasciella smärtsyndromet se nedan.

Vid nociceptiv smärta går det i regel att finna belägg för pågående vävnadsskada. Smärtan är välavgränsad och lätt att beskriva. Detta gäller dock inte viscerala smärttillstånd som kan uppfattas som mer diffusa och kan ha inslag av refererad smärta. Man har ofta hjälp av bilddiagnostik t ex röntgenundersökning vid artros eller ultraljudsundersökning vid gallstenssjukdom eller laboratoriediagnostik t ex inflammatoriska parametrar vid RA, hematuri vid uretärsten. Muskelspänningssmärta, som är vanlig vid nack- och skuldersmärta liksom vid spänningshuvudvärk, räknas också som nociceptiv även om central sensitisering också ofta är aktuell vid långvariga sådana problem. Hypestesi: nedsatt känsel. Analgesi: bortfall av smärtkänsel. Parestesi: stickning, myrkrypning; spontant upp­trädande eller framkallad av hudretning. Dysestesi: obehaglig, men inte nödvändigtvis smärtsam parestesi. Allodyni: smärta framkallad av normalt icke-smärtsam retning som beröring, tryck och kyla.

Hyperalgesi: kraftigare smärtsvar än normalt på smärtsam stimulering. Neuralgi: smärta orsakad av skada eller dysfunk­tion i perifer nerv. Rizopati: nervrotssmärta. Vid perifer neuropatisk smärta finner man förändrad sensibilitet i försörjningsområdet för perifer nerv eller, när det gäller rotsmärta, i motsvarande segment. Det kan gälla hypestesi, dysestesi, allodyni eller hyperalgesi olika smärtbegrepp, se Faktaruta 2. Det kan också finnas andra tecken på nervskada såsom motorisk svaghet eller reflexbortfall. EMG kan vara till diagnostisk hjälp för att påvisa nervskada. Vid central neuropatisk smärta finns ofta andra tydliga belägg för skada i CNS, t ex stroke. Observera dock att svårtolkade smärttillstånd ibland kan vara tidiga symtom på MS. Smärtspridning från ett ursprungligt smärtfokus är vanlig. Smärtan flyttar sig ofta mellan olika delar av kroppen och varierar i intensitet mellan olika dagar. Episoder med motorisk svaghet motorisk smärtinhibering är ett vanligt fenomen.

Patienterna uppger att de har lätt att tappa saker, lätt att snubbla och svårt att gå i trappor. Fenomenet eftersmärta, som innebär smärta utlöst av t ex tillfällig muskelbelastning eller fysikalisk undersökning, kan kvarstå under timmar till dagar. Ibland uppträder smärtan först efter viss latenstid, smärtlatens. Vid undersökning finner man ofta en utbredd allodyni och hyperalgesi som inte är begränsad till segment eller perifera nervers försörjningsområden som vid perifer neuropatisk smärta. Wind-up-fenomenet kan påvisas genom att man anbringar en icke-smärtsam stimulans t ex måttligt tryck med fingret. Efter en kort latensperiod uppfattar patienten stimulansen som smärtsam. Vid den diffusa och ofta utbredda smärtan vid centralt störd smärtmodulering med ofta åtföljande trötthet kan en lång rad differentialdiagnoser vara aktuella men det ligger utanför ramen för detta kapitel att närmare penetrera dessa. Det finns dock ofta anledning att göra en bred laboratoriegenomgång för att utesluta sådant som hypotyreos, brist på järn eller vitamin B 12 , störningar i kalcium balansen, borrelia, kollagenos, glutenenteropati och maligna sjukdomar.

Observera också att alkoholmissbruk eller riskbruk inte är ovanligt, inte sällan för att dämpa den ångest och de sömnproblem som är en följd av smärtan. Diffus muskelvärk kan också i vissa fall vara en biverkning av läkemedel. Ren psykogen smärta, dvs smärta som uppkommer av enbart psykiska orsaker, är sannolikt mycket sällsynt 8. Det är dock vanligt med en samsjuklighet mellan långvarig smärta och olika ångest- och depressionstillstånd, och återkommande depression är en riskfaktor för att utveckla långvariga smärttillstånd 9. Vid många smärttillstånd är flera smärtmekanismer aktuella. Vid långvarig ryggvärk kan det finnas en nociceptiv smärta som har grund i degenerativa förändringar och samtidigt en smärtförstärkning pga central sensitisering. Vid fibromyalgi orsakas smärtan till största delen av centralt störd smärtmodulering, men det kan samtidigt finnas muskelspänningar som ger ett nociceptivt bidrag. Faktorer av betydelse i den biopsyko­sociala smärtanalysen.

Faktorerna kan under- lätta eller försvåra tillståndet. I den kliniska vardagen uppfattar vi vanligen smärta som ett symtom på en underliggande sjukdom vilket den naturligtvis oftast också är. Det kan emellertid vara relevant att i vissa situationer uppfatta smärtan som en sjukdom i sig. Så är fallet när man inte kan identifiera väsentliga vävnadsförändringar eller nervskador som underlag för smärtan. Det finns i sådana fall skäl att vidga smärtanalysen till en s k biopsykosocial smärtanalys Vid en sådan analys gör man en bred genomgång av faktorer som kan ha betydelse för att smärttillståndet har etablerats men också av de konsekvenser som smärtan har för patientens funktionsförmåga och förmåga till delaktighet i familj, arbete och samhälle Faktaruta 3,. En sådan bred analys kan ha en terapeutisk funktion i sig genom att patienten känner sig bekräftad och tagen på allvar. Smärtsjukdomarna kan debutera på det mest skiftande sätt. Det kan röra sig om olycksfall, ibland med omfattande vävnadsskador, postoperativ smärta, diskbråck, belastningsvärk, viscerala sjukdomar som Mb Crohn, svår IBS eller endometrios.

Men även infektionssjukdomar eller en utmattningsreaktion kan ge upphov till långvariga smärtproblem. I dessa fall finns ofta redan tidigare ett smärtproblem som inte medförde någon större funktionsinskränkning men som efter t ex en utmattningsreaktion växer, sprider sig och blir svårhanterligt. Senare i förloppet uppvisar dock smärtsjukdomarna många gemensamma drag. Det gäller t ex stresskänslighet, väderkänslighet, långvarig sömnstörning, tendens till katastroftänkande, minnes- och koncentrationsproblem, depressivitet och tendens till social isolering. Fibromyalgi är en kronisk smärtsjukdom som kännetecknas av generaliserad smärta, ömhet, morgonstelhet, sömnstörning och uttalad trötthet. Smärtan är kontinuerlig men det mest smärtande området flyttar sig ofta mellan olika delar av kroppen. Smärtan förläggs vanligen till muskulaturen men även ledvärk är vanligt. Belastande aktiviteter och kyla brukar förvärra symtomen medan värme kan förbättra dessa.

Patienterna är ofta markant stresskänsliga och minnes- och koncentrationsstörningar är vanligt förekommande. Störd tarmfunktion IBS är vanligt liksom samtidigt förekommande depressions- och ångesttillstånd. Kriterierna framgår av Faktaruta 4. Den svåraste delen av diagnostiken är bedömningen av ömma punkter tender points; TP. Man anlägger ett tryck på 4 kg prova på badrumsvågen! Undersökningen kräver viss träning men så småningom sitter tekniken i fingrarna. Observera att ömheten kan variera mellan olika dagar. Vid osäkert resultat kan undersökningen behöva upprepas. Symtom och diagnos redovisas på. Några depressions- respektive epilepsimedel har visat sig i vissa fall ha symtomlindrande egenska­per vid fibromyalgi. För samtliga dessa medel gäl­ler att de saknar registrering på indikationen fibromyalgi i Sverige. Med undantag för amitripty­lin bör användningen av dessa medel vara synner­ligen restriktiv och endast användas i samband med ett rehabiliteringsprogram.

För ytterligare information om bl a behandling se Faktaruta 9. För mer utförlig beskrivning se t ex Regionalt vårdprogram Fibromyalgi Se även kapitlet Reumatiska sjukdomar, avsnittet Lokaliserade och generaliserade smärttillstånd. Myofasciellt smärtsyndrom kallas också för triggerpunktssyndrom pga karaktäristiskt inslag av triggerpunkter, intensivt ömma punkter oftast belägna i muskulatur varifrån en intensiv utstrålande smärta kan framkallas vid palpation. Smärtan är oftast regional, t ex skuldra—arm, nacke—huvud eller bäcken—ben. Smärtdebuten sker inte sällan i samband med belastning eller trauma. Internationellt fastställda diagnoskriterier saknas men viktigt är att patienten ska kunna identifiera och känna igen den smärta som framkallas vid palpation av triggerpunkterna. Det brukar också gå att palpera spända ömmande band i de angripna musklerna. Nerventrapment och t ex epikondylit är viktiga differentialdiagnoser. En utförlig beskrivning av tillståndet ges i 12 som också innehåller en manual med vanliga triggerpunkter för kroppens samtliga muskler.

Skademekanismen kan dock vara en annan vid t ex rid- eller dykolyckor. I samtliga fall brukar man kunna identifiera förutsättningar för en kraftig ytterlägesbelastning av nackstrukturer. Övergående smärttillstånd och funktionsnedsättningar är vanliga vid sådana olyckor. Det är då också vanligt med en smärtspridning ned längs ryggraden, till armarna eller eventuellt med en generalisering som vid fibromyalgi. Patienterna kan ha mer eller mindre uttalade minnes- och koncentrationsproblem. Tillståndet beskrivs även i avsnittet om barn och smärta har tidigare benämnts kausalgi, reflexdystrofi eller Sudecks atrofi. Ibland görs en uppdelning i typ 1 och 2 beroende på om man kan identifiera en nervskada eller ej. Vanligen finns dock anamnes på en skada. Angripen extremitet uppvisar allodyni, hyperalgesi, ofta ödem och förändringar i hudfärg, hudtemperatur och svettning. Tillståndet anses ha samband med en aktivering av det sympatiska nervsystemet som delvis underhåller smärtan.

Vid vissa viscerala smärttillstånd har man identifierat central sensitisering som en viktig smärtmekanism, t ex vid IBS 13 och kronisk abakteriell prostatit, som föreslagits benämningen kroniskt bäckensmärtsyndrom Principen för behandling av akuta smärttillstånd bör vara kraftfull analgetisk terapi, i första hand för att minska patientens lidande. Det kan även finnas andra skäl, som t ex att minska syre förbrukningen i hjärtmuskeln vid myokardischemi eller att öka patientens rörelseförmåga vid akut lumbago. Det finns också visst belägg för att effektiv smärtlindring i det akuta skedet postoperativt eller efter trauma minskar risken för kvarstående sensitisering. En översikt över behandling av kortvarig nociceptiv smärta finns i Terapirekommendationerna. Paracetamol är ett gammalt preparat som har använts som febernedsättande och smärtstil­lande medel sedan slutet av talet. Trots detta är man idag inte säker på verkningsmekanismen.

Flera förklaringar finns: via cannabinoidsystemet, via serotonin, via hämning av cyklooxygenas typ 3? Då den smärtstillande effekten är bäst kor­relerad till koncentrationen i likvor är troligen de centralt verkande mekanismerna viktigast. Då paracetamol inte tas upp direkt i ventrikeln utan i tarmen, är upptaget av oralt givet paraceta­mol osäkert vid förlångsammad ventrikeltömning, som exempelvis är vanligt vid smärta och illamåen­de och vid samtidig behandling med morfin. Den smärtlindrande effekten är dosberoende inom intervallet 0,3—1 gram och det lönar sig säl­lan att ge högre doser. Det är välkänt att höga do­ser av paracetamol är levertoxiska. Det är ovanligt med överkänslighet mot paracetamol , men det fö­rekommer i enstaka fall. För dosering av paracetamol till barn se avsnit­tet Läkemedel och barn. Cyklooxygenashämmare COX-hämmare, NSAID har sin huvudsakliga effekt genom att blockera cyklooxygenas och därmed omvandling­en av arakidonsyra till prostaglandiner som både medverkar till inflammation men också i smärt­transmissionen.

Det finns dock inga COXselektiva hämmare registrerade för barn. De negativa effekterna av COX-hämmare är bl a påverkan på trombocytfunktion, minskad njurgenomblödning, framför allt vid hypovolemi, samt påverkan på magsäckens skydd mot saltsyra. För att skydda mot magsår kan det vara klokt att sätta in protonpumpshämmare. COXselekti­va preparat kan övervägas, men många äldre har samtidig behandling med lågdos acetylsalicylsyra Trombyl och då är det tveksamt om det är till nyt­ta med de selektiva preparaten. Det är känt att COX-hämmare kan öka risken för allvarliga kardiovaskulära händelser som hjärt­infarkt och stroke, men risken är dosberoende och kan troligen variera mellan olika substanser. Minst belastat tycks naproxen vara, medan diklofenak kan vara förenat med förhållandevis hög risk. Celecoxib och etoricoxib tycks inte medföra högre risk än diklofenak. Kodein räknas till opioider na. Kodein meta­boliseras till en viss del till morfin , som anses svara för huvuddelen av den smärtlindrande effekten av kodein.

Detta är en förklaring till att svaret på kodein va­rierar mycket mellan olika individer. Metabolismen kan också minskas av läkemedel som blockerar enzymet, t ex fluoxetin , vilket leder till minskad bildning av mor­fin. De löper större risk att få biverk­ningar av kodein , t ex i form av andningsdepress­ion. Kodein ska inte ges till barn efter bortoperation av tonsiller eller polyper vid be­handling av obstruktiv sömnapné, på grund av större risk för andningsdepression hos dessa pa­tienter. I kombination med paracetamol har kode­in en god analgetisk effekt. Kodein verkar också ha en takeffekt, så högre dos ger inte bättre anal­gesi, enbart mer biverkningar. Tramadol räknas liksom kodein till de svaga opioi­derna. Metaboliten har större analge­tisk effekt än tramadol via opioidreceptorn. Effek­ten är till ca en fjärdedel som en opioid medan resten av effekten är beroende på återupptags­hämning av noradrenalin och serotonin i centrala nervsystemet.

Tramadol medför mindre risk för andningspåver­kan än t ex morfin och kan därför vara ett lämpligt medel om paracetamol och COX-hämmare inte har tillräcklig effekt. Nackdelen är att tramadol är associerat med en hög risk för illamående och yr­sel, åtminstone vid behandling av akut smärta, t ex postoperativt. Av detta skäl rekommenderar många att tramadol inte ska ges till äldre. Andra menar att vid användning av retardberedning och försiktig dosupptitrering, reduceras biverkningar­na. Tramadol interagerar med många läkemedel, vilket komplicerar användningen. Opioidanalgetika verkar genom att binda till opioidreceptorer som vid aktivering ger en central smärthämmande effekt. Alla opioider har ungefär samma biverkningar som är dosberoende. Dessa är sedation, muntorrhet, illamående, för­stoppning, klåda och vid högre doser andningsde­pression hämning av andningscentrum då både andningsfrekvens och storleken på andetagen minskar. Alla opioidreceptorrelaterade effekter kan reverseras med naloxon , och naloxon bör alltid finnas till hands när man använder opio­ider vid akuta tillstånd.

Vissa opioider har dock yt­terligare effekter som medieras via andra meka­nismer, t ex aminåterupptagshämning av trama­dol. Alla opioider medför också tolerans vilket gör att man för morfin måste öka dosen efter ca 2 veckor för att bibehålla effekten. Detta medför också att abstinenssymtom utvecklas om utsätt­ning efter denna tid går för fort. Det finns individuella variationer för hur olika opioidanalgetika verkar både vad gäller effekt och biverkningar. Detta gör att det kan löna sig att vid behov byta från en opioid till en annan. Morfin är standard för all akut behandling av svår smärta. Morfin binder till µ-receptorn i centra­la nervsystemet och verkar där genom att hämma vidare fortledning av smärtsignalen. Effekten av morfin är mycket individuell och man måste titrera ut dosen. Morfin har flera metaboliter med både analgetisk och anti­analgetisk effekt. Vid hög dosering eller njursvikt kan dessa aktiva metaboliter bidra med farmako­logisk effekt.

För användning till barn se avsnittet Läkemedel och barn. För användning i palliativ vård se kapitlet Palliativ vård, avsnittet Opioider. Vid enstaka doser är 5 mg oxikodon ekvieffektivt med 10 mg morfin. DDD för oxikodon anges till 75 mg, och för morfin mg. Buprenorfin är en stark opioid som i höga doser fungerar som antagonist på opioid­receptorerna. I smärtbehandling används bupre­norfin nästan uteslutande som plåster, i låg dos, och är då ett kliniskt alternativ till svaga opioider vid behandling av långvarig smärta.

Även denna behandlingsform kan dock ge biverkningar som illamående och yrsel. Det är oklart om risken för sådana biverkningar är markant lägre med bupre­norfinplåster än vid behandling med tramadol. Tapentadol är en ny opioid som även hämmar återupptaget av noradrenalin , vilket kan påverka biverkningsprofilen. Det är dock ännu för tidigt att avgöra om tapentadol har några avgörande kliniska fördelar framför morfin och oxikodon. På grund av brist på data bör tapentadol inte ges alls vid kraftigt nedsatt njurfunktion. Fentanyl är en mycket potent opioid, vilket bör beaktas även när den ges i plåsterform. Fentanyl s metabolism sker till stor del via enzymet CYP3A4, som är känsligt för hämning av t ex erytromycin , klaritromycin och systemiska medel mot svamp­infektioner, t ex flukonazol , itrakonazol och keto­konazol. Användning av sådana medel kan leda till ackumulation av fentanyl och därmed över­dosering med risk för andningsdepression.

Morfin , ketobemidon , oxikodon och fentanyl ska ges försiktigt vid kraftigt nedsatt njurfunktion. Ta­pentadol bör inte ges alls vid kraftigt nedsatt njur­funktion pga brist på data. Buprenorfin förefaller vara den opioid som påverkas minst vid nedsatt njurfunktion. Lindrig eller måttligt svår smärta från rörelseorganen, t ex muskelsträckningar och smärre trauma, behandlas i första hand med paracetamol se Faktaruta 5 , med tanke på biverkningsprofilen. Finns misstanke om inflammatoriskt inslag, t ex olika entesopatier inflammation och smärta i muskel- och senfästen , kan NSAID , dvs cyklooxygenas COX -hämmare, se Faktaruta 6 prövas som alternativ. Vid lokala inflammatoriska processer i anslutning till skulderleden kan en kortikosteroid tillsammans med ett lokalanestetikum injiceras subakromiellt. Evidensgraden för denna behandling är dock låg. Det finns även visst stöd för behandling av trokanterbursit med lokal infiltration av kortikosteroid och lokalanestetikum medan sådan behandling vid epikondylalgi epikondylit bör undvikas.

På kort sikt kan viss smärtlindring uppnås men systematiska uppföljningsstudier visar att resultatet på lång sikt kan medföra försämring jämfört med kontrollgrupper 16 då det finns risk för hudatrofi och långtidseffekten är dåligt dokumenterad. Det finns ett visst stöd för att utvärtes behandling med gel och spray innehållande COX-hämmare kan ha effekt vid ytliga inflammatoriska tillstånd. Observera att medlen kan ge hudbiverkningar vid solexponering. Vid kraftigare smärta som vid akut lumbago eller akut cervikalgi nackspärr kan svaga opioider se Faktaruta 8 , dvs preparat innehållande kodein eller tramadol , behöva tillgripas. Ett viktigt mål vid sådan behandling är utöver smärtlindringen att hjälpa patienten uppnå så god rörelseförmåga som möjligt i syfte att kunna utöva sina vanliga dagliga aktiviteter i största möjliga utsträckning. Det finns risk för utveckling av beroende av båda dessa opioider , speciellt för kodein. Det är därför viktigt att behandlingen följs upp och omprövas, se nedan.

Vid större trauma som frakturer eller mer utbredda mjukdelsskador kan morfin analgetika, dvs starka opioider se Faktaruta 7 , tillfälligt behöva användas. COX-hämmare bör undvikas vid misstanke om mjukdelsblödningar. Vid dysmenorré finns god dokumentation och goda erfarenheter av behandling med COX-hämmare. Menstruationsblödningarna ökar inte vid behandling med COX-hämmare. Herpes zoster-infektion är i det akuta skedet ofta smärtsam. Risken för att långvariga smärttillstånd utvecklas ökar med stigande ålder. Sådan behandling kan minska akut smärta och förkorta sjukdomsperioden. Behandlingen bör påbörjas inom 3 dygn efter det att blåsor har börjat uppträda för att vara effektiv. Smärtan under blåsbildningsskedet har en inflammatorisk komponent som kan behandlas med inflammationsdämpande medel, t ex ibuprofen. Om smärtan kvarstår efter läkning av lesionerna brukar vanliga analgetika inte ha särskilt god effekt, men då kan andra medel prövas, se nedan och även avsnittet Herpes zoster bältros i kapitlet Hudsjukdomar.

Neuralgismärta kännetecknas av en intensivt huggande smärta inom angripen nervs utbredningsområde. Den vanligaste formen är trigeminusneuralgi som kan behandlas med karbamazepin. Se även avsnittet om trigeminusneuralgi och andra neuralgier i kapitlet Allmän neurologi och multipel skleros. Vid långvariga smärttillstånd har analgetika oftast sämre verkan än vid de akuta smärttillstånden. En anledning till detta kan vara mer eller mindre uttalade störningar i den centrala smärtmoduleringen. För att behandlingen ska få avsedd effekt är det därför viktigt att vid smärtanalysen bilda sig en uppfattning om i vilken omfattning sådana störningar föreligger. Långvarig smärta innefattar ofta flera smärtmekanismer, s k blandsmärta. I de fall kontinuerlig analgetika behandling ska användas har man ofta nytta av att använda s k slow release-beredningar för att uppnå en jämnare serumkoncentration. Beakta dock att COX-hämmare med lång halveringstid, t ex nabumeton , medför ökad risk för biverkningar.

Till de långvariga nociceptiva smärttillstånden hör bl a de inflammatoriska ledsjukdomarna samt artros. De inflammatoriska ledsjukdomarna behandlas i kapitlet Reumatiska sjukdomar. Smärtan vid artros kan variera över tid hos en och samma patient. Fysioterapi är dokumenterat effektivt och bör prövas tidigt i förloppet En översikt över läkemedelsbehandlingen av artros finns i Terapirekommendationerna ovan. Den farmakologiska basbehandlingen är paracetamol som kan ges vid behov, intermittent eller kontinuerligt. I kliniska studier, med några veckors duration, har man sett att paracetamol ger svag till måttligt god effekt på smärta vid artros, men ingen eller obetydlig effekt på funktionsnedsättningen. Paracetamol i första hand 0,5—1 g x 4 eller om kontinuerlig behandling är aktuell mg i retardform 2 x 3. Vid behandling med COX-hämmare bör i regel intermittent behandling väljas för att minska risken för biverk­ningar från främst mag-tarmkanal och hjärta-kärl.

Välj t ex naproxen — mg x 2. Kombinera gärna med pro­tonpumpshämmare för att minska risken för magsår Undvik att ge cox iber och diklofenak till patienter med hjärtkärlsjukdom, eller riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, www. Intraartikulär injektion av kortikosteroid t ex triamcinolon eller metylprednisolon kan ge symtomlindring under några veckor, t ex triamcinolon 10—20 mg vid injektion i knäled. Evidens för långtidseffekt saknas. Den kliniska erfarenheten talar för att biverkningarna är få, förutom risk för leverpåverkan. Observationsstudier indikerar att högdos paracetamol är associerad med en viss ökad risk för mag-tarmbiverkningar, men det är oklart om det rör sig om ett kausalsamband eller en effekt av att man gärna väljer att ge paracetamol till patienter med hög risk för magsår Under senare år har man också diskuterat om det finns ett samband mellan paracetamol användning och utveckling av astma 20 , men en vetenskaplig granskning fann inte stöd för ett kausalsamband mellan paracetamol och astma hos barn vid exponering under graviditet eller under spädbarnstiden Vid hög dosering ger COX-hämmare däremot både bättre smärtlindring än paracetamol och viss funktionsförbättring.

På grund av högre risk för allvarliga biverkningar med COX-hämmare bör dock användningen vara begränsad, särskilt hos äldre personer. Intermittent behandling bör övervägas. Preparat med lång halveringstid bör undvikas, t ex piroxikam och retardberedningar. Det finns belägg för att intraartikulära injektioner med kortikosteroider ger smärtlindring under några veckor men det finns ingen evidens för långtidseffekter. Glukos amins roll vid behandling av artros är fortfarande oklar. Resultaten från kliniska studier är motstridiga. Det finns inte entydigt stöd för att användning av glukos amin ger bättre symtomlindring än placebo. Det finns inte heller belägg för att glukos amin påverkar sjukdomsprocessen vid artros. Se även avsnittet om artros i kapitlet Reumatiska sjukdomar. En översikt över rekommenderad läkemedelsbehandling av spänningshuvudvärk finns i Terapirekommendationerna. Tätt återkommande eller kontinuerlig spänningshuvudvärk.

Tillfällig spänningshuvudvärk behandlas även i kapitlet Huvudvärk, avsnittet Huvudvärk av spänningstyp är ett trivialt problem som kan behandlas med paracetamol om läkemedelsbehandling är nödvändig. Ett alternativ till paracetamol är en COX-hämmare i låg dos. Ibuprofen i doserna — mg fungerar utmärkt som smärtstillande medel mot spänningshuvudvärk, och medför i enstaka och upprepade doser mindre risk för biverkningar än acetylsalicylsyra. Givetvis bör man undvika att ge ibuprofen till patienter med kända riskfaktorer för biverkningar av COX-hämmare. En kombination av paracetamol och ibuprofen kan ge högre effekt än var och en för sig, men det finns också data som tyder på att risken för biverkningar kan vara högre när de kombineras Man bör därför inte generellt rekommendera kombinationsbehandling. Tätt återkommande eller kontinuerlig spänningshuvudvärk är ett betydligt större problem och ofta svårbehandlat.

Bedömning av smärta | Smärtkontrollhuset | Häatmdiam.pages.dev

Central sensitisering är ofta en bidragande smärtmekanism Inslag av triggerpunktssmärta är också vanligt Blandformer av spänningshuvudvärk och migrän förekommer inte sällan vilket försvårar diagnostiken. Vid långvariga huvudvärksproblem är en biopsykosocial smärtanalys väsentlig. Kontinuerlig behandling med COX-hämmare, inklusive acetylsalicylsyra , bör undvikas. Framför allt preparat som innehåller kodein eller koffein ger lätt upphov till beroende. Har ett sådant beroende ändå etablerats måste patienten få hjälp med läkemedelsnedtrappning se nedan. Migräninslag behandlas på sedvanligt sätt se avsnittet Migrän i kapitlet Huvudvärk,. Observera dock att även triptaner kan ge upphov till beroende Psykosocial resurs behöver ofta anlitas. Vissa patienter kan behöva remitteras till specialiserad smärtrehabilitering. Vanliga långvariga neuropatiska smärttillstånd är diabetesneuropati, smärtsam polyneuropati och smärta efter herpes zoster.

Amitriptylin och gabapentin är förstahandspreparat En översikt över rekommenderad läkemedelsbehandling av långvarig neuropatisk smärta finns i Terapirekommendationerna. Amitriptylin är det tricykliska antidepressiva medel som har mest omfattande dokumentation för neuropatisk smärta och lång klinisk tradition. Amitriptylin hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin i synapserna och blockerar dessutom alfaadrenoceptorer, histaminerga och kolinerga muskarina receptorer. De antikolinerga effekterna brukar vara begränsande för användningen. Det är viktigt att komma ihåg att amitriptylin inte ska kombineras med andra preparat som hämmar upptaget av serotonin eller noradrenalin , t ex SSRI , tramadol eller bupropion. SSRI har ringa effekt på neuropatisk smärta. Gabapentin är ett antiepileptiskt medel som binder till spänningsreglerade kalcium kanaler i CNS och antas hämma deras funktion. Gabapentin har oftast relativt lindriga biverkningar vid normal dosering, och få interaktioner av betydelse.

Vid högre doser dominerar CNS-biverkningar. För både amitriptylin och gabapentin gäller att man börjar med en låg dos för att minska problemet med biverkningar, för att sedan successivt öka dosen. Vid avslutning av behandlingen bör doseringen gradvis sänkas, för att undvika utsättningssymtom. Pregabalin är ett andrahandspreparat. Det är osäkert om pregabalin har effekt hos patienter som inte svarar på gabapentin. Gabapentin och pregabalin har samma verkningsmekanism. Båda substanserna elimineras i hög grad via njurarna, så man bör vara försiktig med dosen till patienter med nedsatt njurfunktion. Liksom med gabapentin kan utsättningssymtom förekomma. På senare tid har man uppmärksammat allt fler fall av missbruk av pregabalin. Från och med den 1 april ges läkemedelsförmån för behandling med pregabalin på indikation neuropatisk smärta endast om man ej når behandlingsmålet med tricykliska antidepressiva eller gabapentin , eller om dessa inte är lämpliga av medicinska skäl.

I tredje hand kan SNRI -preparatet duloxetin prövas Venlafaxin är inte formellt godkänt för användning vid neuropatisk smärta, men det finns publicerade studier som visar effekt. Duloxetin är formellt godkänt för diabetesneuropati. Båda substanserna kan förstärka effekten av noradrenalin , och man bör därför vara uppmärksam på risken för blodtrycksökning och takykardi. Ytterligare ett tredjehandsalternativ är lokal behandling med lidokain plåster. Detta förutsätter att smärtutbredningen är tämligen begränsad. Särskilt för patienter med områden av beröringsallodyni kan detta vara ett alternativ eller komplement till annan behandling. Capsaicinkräm har en underordnad roll i behandlingen pga av svag effekt och besvärande biverkningar. Capsaicin finns nu också tillgängligt i högre dos, som plåsterberedning. Applikationsförfarandet är tämligen komplicerat och behandling bör endast ges av eller i samråd med smärtläkare. Opioider har varierande effekt på neuropatisk smärta.

Bäst stöd finns för morfin , oxikodon och tramadol. Risken för beroendeutveckling måste beaktas. Tramadol fungerar både som en svag opioid, via en metabolit, och som en svag återupptagshämmare av serotonin och noradrenalin se också Faktaruta 8. Det är oklart vilken mekanism som har störst betydelse vid behandling av neuropatisk smärta. Vissa patienter kan ha nytta av TENS-behandling. Observera att smärtlindring ofta bara kan påräknas så länge behandlingen pågår. I en del fall kan dock en viss kvardröjande analgesi erhållas. Å andra sidan kan behandlingen ges frikostigt då den är praktiskt taget fri från biverkningar. Central neuropatisk smärta efter stroke eller ryggmärgsskada samt vid MS behandlas med amitriptylin , gabapentin , pregabalin eller lamotrigin. Det finns begränsad dokumentation för varje enskild indikation och enskilt preparat. Smärtspecialist behöver ofta konsulteras. I de fall där störningar i den centrala smärtmoduleringen central sensitisering och störd smärthämning bedöms vara den viktigaste smärtmekanismen, blir förhållningssättet ett annat än vid de nociceptiva och neuropatiska smärttillstånden.

Ofta finns en nociceptiv eller neuropatisk grundsmärta, men det som dominerar den kliniska bilden är patientens utpräglade smärtkänslighet och lättprovocerade smärta. Den biopsykosociala smärtanalysen är väsentlig för att kartlägga bakgrundsfaktorer, men också de konsekvenser som smärtan för med sig och som i vissa fall kan utgöra större problem än smärtan i sig. Exempel på sådana problem är trötthet, sömnstörningar, depression och stresskänslighet. Ett inkännande, terapeutiskt förhållningssätt i relationen till patienten är viktigt för att patienten ska känna sig förstådd och bekräftad. Den upplevda smärtan är verklig och ska inte ifrågasättas, men patientens tolkning av smärtorsaken är ofta ofullständig och präglad av katastroftänkande Smärtan väcker oro, och en viktig del av behandlingen är därför en ingående förklaring av mekanismen bakom långvarig smärta. Patienter med denna typ av tillstånd har ofta också en utpräglad stresskänslighet.

Man har kunnat påvisa ett biologiskt underlag för detta fenomen i form av störningar i HPA hypotalamiska-hypofysära-adrenokortikala -axelns funktion som är av samma slag som de man ser vid långvariga stresstillstånd. Det är vidare vanligt med en psykiatrisk samsjuklighet, särskilt depressions- och olika ångesttillstånd såsom paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom eller social fobi. En kontinuerlig läkarkontakt, som patienten kan utnyttja vid behov om nya oroande symtom uppträder, är dock väsentlig. Patienter med mer uttalade begränsningar i funktions- och aktivitetsförmåga är i behov av multimodal rehabilitering. Sådan rehabilitering kan ges av primärvårdens rehabiliteringsteam, eller i svårare fall av specialiserad smärtrehabiliteringsenhet som finns i de flesta landsting. För urval av patienter lämpade för rehabilitering kan olika skattningsskalor vara till hjälp, t ex The Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire Rehabiliteringen bygger på en individuell rehabiliteringsplan.

I planen, som görs upp tillsammans med patienten, fastställs patientens mål med rehabiliteringen. Vidare gör man en kartläggning av de individuella hindren respektive resurserna för att uppnå målen, och en plan för vilka insatser som ska göras och hur uppföljningen ska ske. Patientens delaktighet och aktivitet är väsentlig för att rehabiliteringen ska bli framgångsrik. All modern smärtrehabilitering bygger på principerna för kognitiv beteendeterapi KBT som också har visat sig vara effektiv för att uppnå minskad smärta, förbättrad funktionsförmåga och ökade möjligheter till arbetsåtergång 32, Syftet med programmet, som gärna genomförs i grupp, är bl a att öka patientens kunskaper, modifiera s k dysfunktionella tankar särskilt katastroftankar, uppnå acceptans samt att lära ut ett ändamålsenligt beteende. Ett program kan ha varierande innehåll beroende på teammedlemmarnas kompetens och erfarenheter, men patientundervisning om smärtmekanismer och sambandet smärta och stress ingår alltid.

På många håll använder man sig numera av mindfulnessbaserade tekniker för att bättre hantera dysfunktionella tankar. ACT acceptance and commitment therapy används också i viss utsträckning och det finns viss dokumentation för metoden som kan sägas vara en vidareutveckling av KBT I beteendedelen använder man sig av t ex kroppskännedomsträning, ergonomi och fysisk träning. Läkemedelsbehandling vid långvariga smärttillstånd som präglas av störningar i den centrala smärtmoduleringen har oftast begränsad effekt och bör ses mer som ett komplement. Kontinuerlig analgetika behandling bör helst undvikas. Paracetamol är baspreparatet som kan reducera den nociceptiva komponenten från t ex muskelspänningar som ofta förekommer. Kodein haltiga preparat bör undvikas dels pga risken för beroende, dels pga dåligt dokumenterad effekt vid långvarig smärta.

Smärta och smärtbehandling | Läkemedelsboken

Morfin analgetika har i svensk behandlingstradition ett mycket begränsat användningsområde vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. De kan komma till användning i vissa fall vid svår neuropatisk smärta. Behandlingen bör i sådana fall initieras av eller i samråd med smärtspecialist. De kan också i vissa fall komma till användning i geriatrisk vård; se nedan om smärta hos äldre. Samtidigt förekommande depressions- eller ångesttillstånd kan kräva läkemedelsbehandling och principerna för sådan behandling framgår i kapitlet Förstämningssyndrom, avsnittet Behandling , respektive kapitlet Ångest och oro, avsnittet Behandling av ångest och oro. Sömnstörningar är mycket vanliga vid långvariga smärttillstånd. Sömnhygieniska åtgärder är viktiga som grund, se kapitlet Sömnstörningar, Faktaruta 4. Eftersom sömnstörningarna är långvariga och ofta kontinuerliga bör beroendeframkallande preparat undvikas. Det finns en bred klinisk erfarenhet av att amitriptylin i lågdos 10—50 mg som tas ett par timmar före sänggåendet ofta är effektivt, men det vetenskapliga underlaget är begränsat 37 Ett alternativ är mirtazapin 15—30 mg.

Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt RLS Restless legs syndrome är ett annat tillstånd som är vanligt i samband med långvarig smärta och som kan bidra till försämrad sömnkvalitet.

När och hur ofta bedöms smärtan?

För utrednings- och behandlingsprinciper, se avsnittet om Restless legs-syndrom i kapitlet Allmän neurologi och multipel skleros. Tänk på att tricykliska antidepressiva och vissa sömnmediciner, t ex propiomazin , ibland kan förvärra symtomen vid RLS. För handläggning av fibromyalgi, se Faktaruta 9. Som ovan nämnts bör den analgetiska behandlingen vid akuta smärttillstånd vara kraftfull. Doseringen bör vara tillräckligt hög för att effektiv smärtlindring ska uppnås. Behandlingstidens längd avpassas efter förmodad läkningstid för underliggande skada, i de flesta fall 4—8 veckor när det gäller nociceptiva tillstånd. Vid neuropatiska tillstånd kan behandlingstiderna bli längre. Om ett behandlingskrävande tillstånd kvarstår efter förmodad läkning måste en förnyad smärtanalys göras. Vid långvariga smärttillstånd är en noggrann utvärdering av den farmakologiska behandlingen mycket viktig. Som nämnts är läkemedelsbehandling ofta av begränsat värde. Inte sällan använder patienter mediciner som är ineffektiva därför att de inte har något annat att ta till.

Patienterna bör då få möjlighet att i ett rehabiliteringsprogram lära sig alternativa smärthanteringsstrategier. Ibland utnyttjas medlens ångestdämpande effekt snarare än den analgetiska morfin , kodein , tramadol. Det finns då en uppenbar risk för beroendeutveckling. Patienter som använder flera olika preparat kan uppmuntras att göra utsättningsförsök av ett preparat åt gången under några dagar för att utvärdera effekten. Vid ett sådant förfarande blir det ofta tydligt både för patienten och läkaren vilken effekt en given behandling har. De preparat som främst medför risk för beroendeutveckling är olika morfin analgetika, kodein haltiga preparat, tramadol och, när det gäller långvarig huvudvärk, COX-hämmare inklusive acetylsalicylsyra , särskilt de preparat som innehåller koffein. Extradoser vid behov bör undvikas. Vid maligna smärtor gäller andra principer, vilka ej behandlas här, se kapitlet Palliativ vård, avsnittet Läkemedelsbehandling i palliativ vård.

Kodein bör överhuvudtaget inte användas vid långtidsbehandling, ej heller COX-hämmare vid långvarig huvudvärk annat än i mycket speciella fall. Missbruk och beroende av pregabalin har också rapporterats under senare år. Vid ett etablerat läkemedelsberoende bör hjälp med nedtrappning kunna erbjudas se Faktaruta 10 , eventuellt inom ramen för ett rehabiliteringsprogram. Det behöver inte innebära alltför stora svårigheter under förutsättning att patienten är motiverad och har förstått syftet med nedtrappningen. Ett första steg är att patienten under någon vecka i en dagbok registrerar sin läkemedelskonsumtion. Nästa steg är att utifrån aktuell konsumtion gå över från en eventuell vidbehovsdosering till en dosering jämnt fördelad över dygnet. När denna är etablerad kan man börja nedtrappningen i en takt som avgörs i samråd med patienten. Kodein bör trappas ner relativt snabbt halverad dos på 2 veckor medan tramadol kan kräva en något längre utfasningstid.

Principerna för läkemedelsbehandling hos äldre skiljer sig inte från dem hos övriga patienter. En förskjutning av sjukdomspanoramat kan dock förväntas med en ökad betydelse av olika degenerativa tillstånd såsom artros. Äldre är ofta mer känsliga för biverkningar, särskilt antikolinerga sådana, som förekommer t ex vid behandling med tricykliska antidepressiva. Fysisk aktivitet bör uppmuntras då detta har dokumenterade positiva effekter på såväl smärta som stress. Depressiva tillstånd behöver uppmärksammas då det precis som hos yngre är vanligt med samsjuklighet av smärta och depression. Bedömning av smärttillstånd hos förvirrade eller dementa patienter är särskilt svår. Oväntade förändringar i beteendet såsom ökad förvirring, ökad oro eller olika utagerande beteenden såsom skrik eller aggressivitet kan misstänkas ha grund i ett underliggande smärttillstånd. Utvärdering och omprövning av insatt behandling är särskilt viktig, så att inte patienten kvarstår på en behandling trots att orsaken till behandlingen inte längre är aktuell.

Basbehandling vid nociceptiv smärta bör vara paracetamol. Tramadol har ansetts olämpligt att ge till äldre då de skulle vara mer känsliga för vissa tramadol biverkningar yrsel, illamående. Detta problem kan troligen hanteras genom användning av slow release-beredning och långsam dosupptitrering. Vid svår nociceptiv smärta såsom ischemisk smärta vid gangrän eller smärta vid kotkompression, bör morfin analgetika kunna användas under en tid om svagare analgetika inte ger effektiv smärtlindring. Perorala slow release-beredningar bör i första hand användas. Den för individen lägsta effektiva dosen bör titreras fram, för att reducera de dosberoende biverkningarna. Tarmfunktionen måste uppmärksammas och behandlingen kombineras med lämpligt laxermedel. För närmare riktlinjer se När det gäller behandling av neuropatisk smärta, t ex diabetesneuropati eller smärta efter herpes zoster, se. För patienter som är institutionsboende kan behandling med taktil beröring ibland vara ett alternativ eller komplement till läkemedel vid långvariga smärttillstånd.

Nu för tiden vet man att även små barn har ett utvecklat smärtsinne. Smärtreceptorer och nervfibrer utvecklas mycket tidigt i graviditeten men fibrerna är tunna och delvis omyeliniserade. Från ca vecka 30 är däremot smärtfibrerna helt myeliniserade. Bedömningen av intensiteten av smärta utgör en del av smärtbedömningen. Smärtnivån kan bedömas med olika smärtmätare. Vanligtvis används följande:. På videon ger en sjukskötare råd för användningen av de vanligaste smärtmätarna. När du berättar om intensiteten på din smärta kan du använda en av de ovan nämnda smärtmätarna eller något annat friare sätt att bedöma smärtan. Inom uppföljningen av intensiteten av smärta bör man använda samma metod under hela vårdperioden för att resultaten ska vara jämförbara. Eftersom smärta är en personlig upplevelse, ska man inte jämföra bedömningarna av smärtintensiteten hos två patienter som båda lider t. Vid behandling av cancersmärta och plötslig smärta , exempelvis vid behandlingen av smärta efter en operation, är det bra att bedöma smärtan både före och efter att läkemedlet tagits eller efter att någon annan smärtlindring använts.

På så sätt kan man bedöma behandlingens effekt. En långsiktig bedömning av behandlingens effekt är viktigare än en bedömning av effekten av en enskild läkemedelsdos. Vid en bedömning av behandlingens effekt räcker det därför inte att endast mäta smärtintensiteten. Det är viktigt att bedöma hur smärtbehandlingen påverkar patientens sömn och sovande, sinnesstämningen, arbets- och funktionsförmågan, rörligheten, hemmasysslorna och det sociala umgänget. Smärtbehandlingens effekt bedöms även utifrån hur de delmål som patienten ställt framskrider. Uppdaterad Yrität ehkä käyttää tätä sivustoa palvelimen suojatusta selaimesta. Ota komentosarjat käyttöön ja lataa tämä sivu uudelleen. Haitarin otsikkotaso 2 Bedömningen av smärtan utgör en grund för smärtbehandling En grund för bra smärtbehandling är en omfattande bedömning av smärtan. Katso lisää -noston sisältö. Bedömningen av smärtan utgör en grund för smärtbehandling. Smärtbedömningen innehåller vanligtvis följande saker: Smärtans läge.

Var känns smärtan? Har du en eller flera smärtor? Hurdan är smärtan: t. När känns smärtan? Är smärtan kontinuerlig eller kommer den tidvis eller i vågor.